骗保频发 医保如何查漏补缺

病人是演的、诊断是假的、病房是空的……11月20日，沈阳对外公布两家医院组织无病老人骗取国家医保基金的最新调查结果。看似荒诞，却暴露出医保审核漏洞与支付制度的“难言之隐”。医保骗保事件层出不穷，屡禁不止，建立医保联网监测、改变支付方式等对策，针对的是医保基金管理制度的漏洞，也折射出了我国现行医疗制度的短板。

医保“提款机”

日前，央视《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市于洪区济华医院、沈阳友好肾病中医院内外勾结、骗取医保费用的问题。调查显示，每天都会有老人在没有做任何检查的情况下，被医院确诊为不同类型的疾病，安排住院。然而实际上，这些老人在医院并不会接受任何治疗，但医疗费用已经产生。

医院和老人合谋骗保，将医保基金当成了提款机。事实上，此类案例早已屡见不鲜，骗保在一些城市甚至已经成为了半公开的潜规则。2018年初，新华社曝光了安徽中医药大学第三附属医院医护人员在检查、诊断、住院等环节造假以套取医保资金，“住院拿药像点菜，社保卡医院随意刷”。不只是定点医院，包括定点零售药店，虚记、多记药品费用的骗保手法也屡见不鲜，在一些监管审核不严的地区药店，医保卡甚至沦为可以购买生活日用品的消费卡。

全国各地涌现的骗保案件折射的是医保基金制度实操中的不合理与监管缺位。目前全国各省市根据当地情况，自主设置医保支付和报销方式。与北京、天津等地不同，在沈阳、合肥等地的医保定点医院接受治疗，只有住院可以报销，门诊则无法报销。与此同时，医保存折里的钱只能累积在定点机构使用，无法取出，也就意味着，不住院，不买药，医保基金只能安静地躺在医保账户里。与之相对的是，在沈阳、合肥等地的许多医保定点药店可使用医保卡消费，而在北京的药店想使用医保卡，只能在类似同仁堂的大型药店或者申请医保定点，否则日常买药很难通过医保卡报销。这也就导致了一项奇特现象在沈阳、合肥等地出现，人们使用医保卡在药店买粮油米面等生活用品。

去年审计署发布的医保基金审计结果显示，在抽查的28个省份中，923家定点医疗机构和定点零售药店涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金2.07亿元作为本单位收入核算，也有少数自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金1007.11万元。国家人社部新闻发言人卢爱红也表示，将通过加强医保定点机构管理、研究和改进医保个人账户具体办法等措施，从制度上进一步堵塞有关漏洞。

一级医院的窘境

为了引导分级诊疗的推行，现行医保制度在“报销比例”等方面都向一级医院倾斜。本案中涉事的济华医院就是沈阳市的一家一级医院，而医院里的病房空空荡荡，几乎并未展开正常的医疗服务。虽然有政策的支持与倾斜，但是公众“看病去大医院”的观念根深蒂固，三级医院人山人海、一级医院门可罗雀在不少城市仍是常态。巨额的医保基金支持下，却没有病人，医疗资源与报销比例的不匹配也在一定程度上放大了投机风险。

今年8-9月，长春人社局对全市的医疗保险定点单位进行了全面检查，总共对761家定点服务机构进行了处罚，其中问题比较严重的绿园正修国堂中医门诊部、经济开发区光明综合门诊部2家单位被解除了医保服务协议，其余的759家机构被处以停网整顿、拒付违规费用、扣除年度考评分、责令整改等处理，涉及拒付违规金额1000多万元。

中国卫生法学会常务理事郑雪倩分析认为，这么大面积的违规行为，主要原因还在于医保定点单位为了追求利润，而选择违规操作，小诊所和大医院违规的利益驱动不同。对大医院，有些病人在门诊报销的比例受到一定限制，所以必须要住院，但住院又占据了有限的医院资源，因此对于很多大医院来说，这种骗保的行为反倒得不偿失。

此外，郑雪倩指出，很多医院不认为这是骗保的行为。实际上，“允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的;挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院;伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金;重复开药、超量开药、超禁忌症使用、重复开具诊疗项目等都属于骗保行为”。

支付方式改革

《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

在国家高压整治，且司法解释早就将医保骗保纳入诈骗公私财物范围的前提下，依然存在大量的骗保案件，医保基金管理制度的设计漏洞逐渐浮出水面。

实际上，目前我国医保的支付方式主要以传统的项目付费为主。即医疗机构先花钱，医保根据情况进行事后支付和报销。如果出现不足，地方政府还会予以补足。这种单纯以收支平衡为目的的基金管理方式，在不断增长的医疗需求、医保基金规模越来越大的形势下，其被动的劣势越来越凸显。全国人大常委会常委、中国社会保障学会会长郑功成认为，骗保行为需要综合治理，对医院来说可以改革支付方式，变事后按项目付费为事前总额预付、按病种付费、按人头付费、按病组付费等多种付费方式，超支由医疗机构承担，结余留用。

今年9月，国家医保局联合卫健委等四部门，首次出手开展了整治欺诈骗取医保基金行为的专项行动。专项行动会议明确，推进医保支付方式改革，让医疗机构和医疗从业者的收入从“多收多赚”转变为“多省多赚”，引导医疗机构形成主动控费的内生动力，不断提高诊疗效率，用尽可能少的资源和时间达到准确诊断和有效治疗的目的。

此外，郑功成也提出，加强信息系统建设，完善智能监管和大数据应用是解决医保问题的重要手段之一。具体来看，可以通过大数据分析，对基本医疗保险主要支付内容的住院、门诊进行核心指标分析，根据医院级别，通过历年数据对比，定期对就医总人次、总费用、基金支付情况、次均费用等核心指标进行趋势性分析，对住院就医流向、基金支付流向进行展示，对医保住院政策和管理手段进行评估。